วิธีเคลมประกันสุขภาพ ขั้นตอน + เอกสารที่ต้องใช้ (ฉบับเข้าใจง่าย)

ทำประกันสุขภาพไว้แล้ว แต่พอถึงวันต้องใช้จริง หลายคนไม่แน่ใจว่าต้องเริ่มตรงไหน ต้องเตรียมเอกสารอะไร บทความนี้สรุป ขั้นตอนเคลมประกันสุขภาพ ทั้ง 2 แบบ พร้อมจุดที่ทำให้เคลมสะดุดบ่อย ๆ

เคลมประกันสุขภาพมี 2 แบบ

	ไม่ต้องสำรองจ่าย	สำรองจ่ายแล้วเบิกทีหลัง
ใช้ที่ไหน	โรงพยาบาลคู่สัญญาของบริษัทประกัน	โรงพยาบาลไหนก็ได้
จ่ายเงินตอนออกจาก รพ.	จ่ายเฉพาะส่วนเกินวงเงิน (ถ้ามี)	จ่ายเต็มก่อน
ได้เงินคืนเมื่อไร	–	หลังบริษัทพิจารณาเอกสารครบ
เหมาะกับ	การรักษาที่วางแผนได้ หรือ รพ. ใกล้บ้าน	ฉุกเฉิน หรือ รพ. ไม่ใช่คู่สัญญา

แบบที่ 1: ไม่ต้องสำรองจ่าย (ใช้บัตรประกัน)

1. แจ้งโรงพยาบาลตั้งแต่ลงทะเบียน ว่ามีประกันสุขภาพ ยื่นบัตรประชาชนและบัตรประกัน (หรือบัตรในแอปของบริษัท)
2. โรงพยาบาลติดต่อบริษัทประกันให้ เพื่อตรวจสอบสิทธิและวงเงิน
3. รอผลอนุมัติ บางกรณีบริษัทอาจขอประวัติการรักษาเพิ่ม ทำให้ใช้เวลา
4. ออกจากโรงพยาบาล จ่ายเฉพาะส่วนที่เกินวงเงินหรือไม่อยู่ในความคุ้มครอง

ถ้าบริษัทยังพิจารณาไม่เสร็จตอนออกจาก รพ. อาจต้องสำรองจ่ายไปก่อน แล้วยื่นเบิกตามแบบที่ 2

แบบที่ 2: สำรองจ่าย แล้วยื่นเบิกกับบริษัท

1. จ่ายค่ารักษา และ ขอเอกสารจากโรงพยาบาลให้ครบก่อนกลับบ้าน
2. กรอกแบบฟอร์มเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนของบริษัท
3. ยื่นเอกสารผ่านตัวแทน สาขา ไปรษณีย์ หรือช่องทางออนไลน์ของบริษัท
4. รอบริษัทพิจารณา และโอนเงินเข้าบัญชี

บริษัทต้องจ่ายค่าสินไหมภายใน 15 วันนับจากได้รับเอกสารครบ ถ้าต้องตรวจสอบเพิ่ม อาจขยายเวลาได้ตามที่กฎหมายกำหนด

เอกสารที่ต้องเตรียม

• แบบฟอร์มเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน (ขอจากตัวแทนหรือเว็บไซต์บริษัท)
• ใบเสร็จรับเงินตัวจริง
• ใบรับรองแพทย์ ระบุการวินิจฉัยโรคและการรักษา
• ใบแจ้งค่าใช้จ่ายแบบแยกรายการ
• สำเนาบัตรประชาชนผู้เอาประกัน
• สำเนาหน้าบัญชีธนาคาร สำหรับรับเงินโอน
• กรณีอุบัติเหตุ: อาจต้องใช้สำเนาบันทึกประจำวันจากตำรวจ

เคล็ดลับ: ถ่ายรูปหรือสแกนเอกสารทุกแผ่นเก็บไว้ก่อนส่ง ถ้าเอกสารหายระหว่างทางจะได้มีหลักฐาน

เหตุผลที่เคลมไม่ผ่านบ่อย ๆ

สาเหตุ	อธิบาย
อยู่ในระยะเวลารอคอย	สัญญาสุขภาพส่วนใหญ่มีช่วงแรกที่ยังไม่คุ้มครองบางโรค
โรคที่เป็นมาก่อนทำประกัน	มักไม่คุ้มครอง หรือถูกระบุยกเว้นไว้
แถลงสุขภาพไม่ครบ	บริษัทอาจปฏิเสธเคลมหรือบอกล้างสัญญา อ่าน การแถลงสุขภาพ ปกปิดแล้วเสี่ยงอะไร
อยู่ในข้อยกเว้น	เช่น ศัลยกรรมเสริมความงาม การรักษาที่ไม่จำเป็นทางการแพทย์ ดู ข้อยกเว้นที่ต้องรู้
นอนโรงพยาบาลโดยไม่มีข้อบ่งชี้	ถ้าอาการรักษาแบบผู้ป่วยนอกได้ อาจเบิกแบบผู้ป่วยในไม่ได้
เอกสารไม่ครบ	ทำให้การพิจารณาล่าช้า

เงื่อนไข Copayment ที่ควรรู้

กรมธรรม์สุขภาพที่ออกใหม่ตั้งแต่วันที่ 20 มีนาคม 2568 อาจมีเงื่อนไข ให้ผู้เอาประกันร่วมจ่าย (Copayment) ในปีต่ออายุ ถ้าปีก่อนหน้าเคลมโรคทั่วไปที่ไม่รุนแรงบ่อยและยอดเคลมสูงเกินเกณฑ์ที่กำหนด เงื่อนไขนี้ไม่ได้หมายความว่าเคลมไม่ได้ แต่ควรเข้าใจไว้ล่วงหน้า

ถ้าถูกปฏิเสธเคลม ทำอย่างไร

1. ขอหนังสือแจ้งเหตุผลการปฏิเสธเป็นลายลักษณ์อักษร
2. เทียบเหตุผลกับเงื่อนไขในเล่มกรมธรรม์
3. ถ้ามีเอกสารที่ยังไม่ได้ยื่น (เช่น ความเห็นแพทย์เพิ่มเติม) ให้ขอพิจารณาใหม่
4. ถ้ายังไม่เห็นด้วย ร้องเรียน คปภ. ที่สายด่วน 1186

สรุป

ก่อนป่วย ให้รู้ว่าโรงพยาบาลที่ใช้ประจำเป็นคู่สัญญาหรือไม่ เก็บบัตรประกันไว้ใกล้ตัว และอ่านระยะรอคอยกับข้อยกเว้นในเล่มกรมธรรม์ ถ้ามีหลายฉบับและไม่แน่ใจว่าแต่ละฉบับเคลมอะไรได้บ้าง ดู บริการบริหารกรมธรรม์ ของเรา ช่วยสรุปความคุ้มครองให้ฟรี