Copayment ประกันสุขภาพ คืออะไร? ใครโดนบ้าง และทำอย่างไรไม่ให้โดน

ตั้งแต่ปี 2568 คำว่า “Copayment” เริ่มเห็นบ่อยในประกันสุขภาพ หลายคนกังวลว่า “ต่อไปเคลมแล้วต้องจ่ายเองครึ่งหนึ่งเลยหรือ?” ความจริงคือ ไม่ใช่ทุกคนจะโดน และ โดนแล้วก็หลุดได้

Copayment คืออะไร

Copayment (ร่วมจ่าย) คือเงื่อนไขที่ผู้เอาประกันต้อง จ่ายค่ารักษาเองบางส่วนเป็นเปอร์เซ็นต์ ทุกครั้งที่เคลม ส่วนที่เหลือบริษัทจ่าย

ตัวอย่างสมมติเพื่ออธิบาย: ค่ารักษา 20,000 บาท ถ้ามี Copayment 30% ผู้เอาประกันจ่าย 6,000 บาท บริษัทจ่าย 14,000 บาท

Copayment ต่างจาก Deductible (ความรับผิดส่วนแรก) ที่ผู้เอาประกันจ่ายเป็น จำนวนเงินคงที่ ก่อน เช่น 20,000 บาทแรกต่อปี แล้วบริษัทจ่ายส่วนที่เกิน

ใครโดน Copayment บ้าง

บริษัทจะพิจารณาจากการเคลมใน ปีกรมธรรม์ที่ผ่านมา แล้วใช้ Copayment ใน ปีต่ออายุถัดไป ตามเกณฑ์ของ คปภ. ดังนี้

กรณี	เงื่อนไขในปีที่ผ่านมา	ร่วมจ่าย
1. เคลมโรคเล็กน้อยบ่อย	เคลมโรคทั่วไปที่ไม่รุนแรง (Simple Diseases) ตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไป และอัตราการเคลม เกิน 200% ของเบี้ย	30%
2. เคลมสูงโดยรวม	เคลมทุกโรค (ไม่นับผ่าตัดใหญ่และโรคร้ายแรง) ตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไป และอัตราการเคลม เกิน 400% ของเบี้ย	30%
เข้าทั้ง 2 กรณี	—	50%

โรคทั่วไปที่ไม่รุนแรง (Simple Diseases) หมายถึงอาการที่ปกติรักษาแบบผู้ป่วยนอกได้ เช่น ไข้หวัด ท้องเสีย เวียนศีรษะ ปวดหลัง กระเพาะอาหารอักเสบ (รายชื่อเต็มดูตามประกาศ คปภ. และเงื่อนไขในกรมธรรม์)

ใครไม่โดน

• ผ่าตัดใหญ่ และ โรคร้ายแรง เช่น มะเร็ง หลอดเลือดสมอง โรคหัวใจ — ไม่นับรวมในเกณฑ์
• เคลมไม่บ่อย — แม้ยอดเคลมสูงครั้งเดียว ถ้าไม่ถึง 3 ครั้งก็ไม่เข้าเกณฑ์
• กรมธรรม์ที่ทำก่อน 20 มีนาคม 2568 — ใช้เงื่อนไขเดิมตามสัญญา

Copayment แบบเลือกเองตั้งแต่แรก

นอกจาก Copayment ที่เกิดจากการเคลม บางแบบประกันให้ เลือกร่วมจ่ายตั้งแต่วันทำสัญญา เพื่อแลกกับ เบี้ยที่ถูกลง เหมาะกับคนที่มีสวัสดิการรักษาพยาบาลจากที่ทำงานอยู่แล้ว และอยากได้ประกันไว้รองรับค่ารักษาก้อนใหญ่

วิธีลดโอกาสโดน Copayment

1. ป่วยเล็กน้อย ใช้สวัสดิการอื่นก่อน — เช่น ประกันกลุ่มของบริษัท สิทธิประกันสังคม หรือจ่ายเองถ้าค่าใช้จ่ายไม่สูง
2. เลือกแผนที่มี OPD ถ้าป่วยเล็ก ๆ บ่อย จะได้ไม่ต้องนอนโรงพยาบาลโดยไม่จำเป็น
3. ตรวจสุขภาพประจำปี — ป้องกันก่อนเจ็บป่วยหนัก
4. ทำความเข้าใจกรมธรรม์ตั้งแต่แรก — ดูว่าแบบที่ทำมีเงื่อนไข Copayment อย่างไร

โดนแล้ว หลุดได้ไหม

หลุดได้ บริษัทประเมินใหม่ทุกปีตอนต่ออายุ ถ้าปีกรมธรรม์ล่าสุด การเคลมไม่เข้าเกณฑ์ Copayment จะถูกยกเลิกในปีถัดไป และกลับไปใช้เงื่อนไขปกติ

สรุป

Copayment ออกแบบมาเพื่อลดการเคลมที่ไม่จำเป็น ไม่ได้ลงโทษคนที่ป่วยหนัก ถ้าใช้ประกันสุขภาพเฉพาะตอนจำเป็นจริง ๆ ส่วนใหญ่จะไม่โดน อ่านเพิ่มเติม เลือกประกันสุขภาพอย่างไร ให้คุ้มครองพอ และ ประกันสุขภาพเหมาจ่าย vs แยกค่าใช้จ่าย

อยากรู้ว่าประกันสุขภาพที่มีอยู่หรือกำลังจะทำ มีเงื่อนไข Copayment อย่างไร ปรึกษาได้ที่ ประกันสุขภาพ ฟรี